TJCE 18/07/2019 -Fl. 15 -Caderno 1 - Administrativo -Tribunal de Justiça do Estado do Ceará
Disponibilização: quinta-feira, 18 de julho de 2019
Caderno 1: Administrativo
Fortaleza, Ano X - Edição 2184
15
AVALIAÇÃO MÉDICA
PARA FINS DE VERIFICAÇÃO DO GRAU DE INVALIDEZ PERMANENTE
[Art. 31º da Lei 11.945 de 4/6/2009 que altera a Lei 6.194 de 14/12/1974]
Informações da Vítima
Nome completo: ______________________________________________________________________
CPF: _________________________________
Endereço completo: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Informações do acidente
Local: ________________________________________________________________________________
Data do Acidente: / /
Concordância com a realização da avaliação médica
Declaro que as informações da vítima e do acidente, acima indicadas, são verdadeiras e que compareci, por livre e
espontânea vontade, para realização da avaliação médica para fins de verificação do grau de invalidez permanente em razão do
processo judicial nº , para pagamento de indenização DPVAT por invalidez permanente, do qual figura como autor e que tramita
na ______Vara Cível ou JEC da Comarca de ___________________________ – (_____).
Local, data.
______________________________________________
Assinatura da vítima
Avaliação Médica
I) Há lesão cuja etiologia (origem causal) seja exclusivamente decorrente de acidente pessoal com veículo automotor de via
terrestre?
Sim Não Prejudicado
Só prosseguir em caso de resposta afirmativa.
II) Descrever o quadro clínico atual informando:
a) qual (quais) região(ões) corporal(is) encontra(m)-se acometida(s);
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b) as alterações (disfunções) presentes no patrimônio físico da Vítima, que sejam evolutivas e temporalmente compatíveis
com o quadro documentado no primeiro atendimento médico hospitalar, considerando-se as medidas terapêuticas tomadas na
fase aguda do trauma.
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III) Há indicação de algum tratamento (em curso, prescrito, a ser prescrito), incluindo medidas de reabilitação?
Sim Não
Se SIM, descreva a(s) medida(s) terapêutica(s) indicada(s):
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IV) Segundo o exame médico legal, pode-se afirmar que o quadro clínico cursa com:
a) disfunções apenas temporárias
b) dano anatômico e/ou funcional definitivo (sequelas)
Em caso de dano anatômico e/ou funcional definitivo informar as limitações físicas irreparáveis e definitivas presentes no
patrimônio físico da Vítima.
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V) Em virtude da evolução da lesão e/ou de tratamento, faz-se necessário exame complementar?
Sim, em que prazo:
Não
Em caso de enquadramento na opção “a” do item IV ou de resposta afirmativa ao item V, favor NÃO preencher os demais
campos abaixo assinalados.
VI) Segundo o previsto na Lei 11.945 de 4 de junho de 2009 favor promover a quantificação da(s) lesão(ões) permanente
(s) que não seja(m) mais susceptível(is) a tratamento como sendo geradora(s) de dano(s) anatômico(s) e/ou funcional(is)
definitivo(s), especificando, segundo o anexo constante à Lei 11.945/09, o(s) segmento(s) corporal(is) acometido(s) e ainda
segundo o previsto no instrumento legal, firmar a sua graduação:
Segmento corporal acometido:
a) Total
(Dano anatômico ou funcional permanente que comprometa a íntegra do patrimônio físico e/ou mental da Vítima).
b) Parcial
(Dano anatômico e/ou funcional permanente que comprometa apenas parte do patrimônio físico e/ou mental da Vítima). Em
se tratando de dano parcial informar se o dano é:
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º