TJCE 14/01/2020 -Fl. 31 -Caderno 1 - Administrativo -Tribunal de Justiça do Estado do Ceará
Disponibilização: terça-feira, 14 de janeiro de 2020
Caderno 1: Administrativo
Fortaleza, Ano X - Edição 2297
31
Se SIM, descreva a(s) medida(s) terapêutica(s) indicada(s):
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IV) Segundo o exame médico legal, pode-se afirmar que o quadro clínico cursa com:
a) disfunções apenas temporárias
b) dano anatômico e/ou funcional defi nitivo (sequelas)
Em caso de dano anatômico e/ou funcional defi nitivo informar as limitações físicas irreparáveis e defi nitivas presentes no
patrimônio
físico da Vítima.
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V) Em virtude da evolução da lesão e/ou de tratamento, faz-se necessário exame complementar?
Sim, em que prazo:
Não ( )
Em caso de enquadramento na opção “a” do item IV ou de resposta afi rmativa ao item V, favor NÃO preencher os demais
campos
abaixo assinalados.
VI) Segundo o previsto na Lei 11.945 de 4 de junho de 2009 favor promover a quantifi cação da(s) lesão(ões) permanente(s)
que
não seja(m) mais susceptível(is) a tratamento como sendo geradora(s) de dano(s) anatômico(s) e/ou funcional(is) defi
nitivo(s),
especifi cando, segundo o anexo constante à Lei 11.945/09, o(s) segmento(s) corporal(is) acometido(s) e ainda segundo o
previsto no
instrumento legal, fi rmar a sua graduação:
Segmento corporal acometido:
a) Total
(Dano anatômico ou funcional permanente que comprometa a íntegra do patrimônio físico e/ou mental da Vítima).
b) Parcial
(Dano anatômico e/ou funcional permanente que comprometa apenas parte do patrimônio físico e/ou mental da Vítima). Em
se tratando
de dano parcial informar se o dano é:
b.1 Parcial Completo (Dano anatômico e/ou funcional permanente que comprometa de forma global algum segmento
corporal
da Vítima).
b.2 Parcial Incompleto (Dano anatômico e/ou funcional permanente que comprometa apenas em parte a um (ou mais de
um)
segmento corporal da Vítima).
b.2.1) Informar o grau da incapacidade defi nitiva da Vítima, segundo o previsto na alínea II, §º do art. 3º da Lei 6.194/74
com redação
introduzida pelo artigo 31 da Lei 11.945/2009, correlacionando o percentual ao seu respectivo dano, em cada segmento
corporal
acometido.
Segmento Anatômico Marque aqui o percentual
1ª Lesão
_________________________________ 10% Residual 25% Leve 50% Média 75% Intensa
2ª Lesão
_________________________________ 10% Residual 25% Leve 50% Média 75% Intensa
3ª Lesão
_________________________________ 10% Residual 25% Leve 50% Média 75% Intensa
4ª Lesão
_________________________________ 10% Residual 25% Leve 50% Média 75% Intensa
Observação: Havendo mais de quatro sequelas permanentes a serem quantifi cadas, especifi que a respectiva graduação
de acordo
com os critérios ao lado apresentados: ____________________________________________________________________
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Guaraciana do Norte, ____/01/2020
Assinatura do médico períto
CRM Nº
Assinatura do médico assistente
CRM Nº
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º